別記様式第５号（第14条関係）

年　　月　　日　　

　　　中標津町長　　　　　様

報告者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　印　
電　話　　　　　　　　　　　　　

　中標津町景観条例第19条第２項の規定により、次のとおり報告します。
開発行為等の名称		
標識の設置日	　　　　　年　　月　　日　　　設置	
説 明 会 等 の 実 施日　　時　　及　　び場所	年月日　　　　　年　　月　　日
時　間　　　　　時　　分　～　　　時　　分
場　所	
参加人員	人　　　　　　　　
　（別紙に参加者名簿を添付すること）	

説明及び協議内容等
（詳細に記入のこと）