様式第1号（第7条関係）

国民健康保険税減免申請書

令和　　年　　月　　日

　　中標津町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　令和４年度国民健康保険税について、次の理由により減免を受けたく中標津町国民健康保険税条例（昭和56年条例第30号）第２３条第２項の規定に基づき申請します。
記

年　度	納税通知書
番　　　号	年税額
(A)	減免申請額
(B)	減免後税額
(A－B)	摘　要	
						
申請理由
□新型コロナウイルス感染症により、主たる生計維持者が死亡又は重篤な傷病を
　 負ったため。
□新型コロナウイルス感染症の影響により、主たる生計維持者が事業等を廃止又は
　 失業し収入の減少が見込まれるため。
□新型コロナウイルス感染症の影響により、主たる生計維持者の事業収入、不動産
　 収入、山林収入又は給与収入の減少が見込まれるため。
□	

受付　　・　　・　　	決定区分	決　定　理　由	
決裁　　・　　・　　	　□減免する		
施行　　・　　・	　□減免しない