年　　月　　日　　
　　　中標津町長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　　　　　事業名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付、中標津町指令第　　号をもって補助金の交付の決定を受けた上記事業について、概算額の交付を受けたいので、中標津町補助金交付規程第11条の規定により、次のとおり申請します。
記
　１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　既概算交付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　３　今回概算交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円
　４　申請の理由