年　　月　　日　　
　　　中標津町長　　　　　様
補助事業者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　　　　　事業名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付、中標津町指令第　　号をもって補助金の交付の決定を受けた上記事業について、中標津町補助金交付規程第９条の規定により、次のとおり報告します。
記
　１　補助事業の成果
　２　補助事業の経費の精算額　　　　　　　　　　　　　　円
　３　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　４　補助事業の着手及び完了年月日
　　　　着　　手　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　完　　了　　　　　　　　年　　月　　日
　５　添付書類
　　(１)　事業実績書
　　(２)　事業精算書
　　(３)　補助金交付精算額調書
　　(４)　その他町長が必要と認める書類