年　　月　　日　　
　　　中標津町長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　　　　　事業名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付、中標津町指令第　　号をもって補助金の交付の決定を受けた上記事業について、その計画を次の理由により変更したいので関係書類を添えて申請します。
記
　１　補助金の交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　変更後の補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　円
　３　変更の理由
　４　添付書類
　　(１)　交付申請の際の関係書類の様式による。
　　(２)　記載事項に変更がない書類については、添付を省略することができる。