補助事業執行遅延（不能）報告書
年　　月　　日　　
　　　中標津町長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　　　　　事業名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付、中標津町指令第　　号をもって補助金の交付の決定を受けた上記事業について、次の理由により予定期間内に完了する見込みがない（その遂行が困難となった）ので報告しますので指示をお願いします。
記
　１　遅延又は遂行困難な理由
　２　添付書類
　　(１)　報告時点における当該補助事業の進ちょく状況
　　(２)　その他町長が必要と認める書類