事業名　　　　　　　　　　　　　　　
　　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：　円）　
科目	金額	備　　　　　　　　　　考	

			
			
合計			
　　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：　円）　
科目	金額	備　　　　　　　　　　考	

			

			

合計			
　　上記のとおり議決（承認）されていることを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日
団体名　　　　　　　　　　　
（申請者）　氏　名　　　　　　　　印　　
　注　１　この様式には、当該補助事業に係る予算のみを記載すること。
　　　２　「備考」欄には、算出基礎その他必要な事項を記載すること。