（単位：　円）　
区分	補助事業に要する経費	
補助対象経費
Ｂ	補助事業に関し生ずる寄付金その他の収入　　　　Ｃ	
補　　　助基　本　額
(Ｂ－Ｃ)Ｄ	
補助率

Ｅ	
補助金交付申請額
(Ｄ×Ｅ)Ｆ	備　　　　考	
	単価	数量	
金額
Ａ							

										

										
										
合計										
　注　１　「補助事業に要する経費」欄には、当該補助事業等に係る経費の総額を記載する。
　　　２　「補助対象経費」欄には、当該補助事業に要する経費のうち、補助対象外経費（その団体等の運営に関する経費、食糧費的経費、慶弔費的経費、予備的な経費）を除き、補助の対象となる部分に限る経費の額を記載する。
　　　３　「補助事業に関し生ずる寄付金その他の収入」欄には、他団体からの補助金、助成金、当該事業からの収入等を記載する。
　　　４　「補助基本額」欄には、「補助対象経費」から「補助事業に関し生ずる寄付金その他の収入」を除し、当該補助金の算出の基礎となるべき額を記載する。
　　　５　定額補助の場合は、「補助率」欄を斜線でまっ消する。