事業名　　　　　　　　　　　　　　　
　　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：　円）　
科目	予　　算　　額	精算額	内　　　　　訳	備　　考	
	当初	更正後		収入済額	収入未済額		

							
							
合計							
　　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：　円）　
科目	予　　算　　額	精算額	内　　　　　訳	不用額	備考	
	当初	更正後		支出済額	支出未済額			

								

								

合計								
　　上記のとおり精算したことを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日
団体名　　　　　　　　　　　
（申請者）　氏　名　　　　　　　　印　　
　注　１　この様式には、当該補助事業に係る精算額のみ記載すること。