年　　月　　日

中標津町長　　様

申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

中標津町ペット動物等火葬施設設置に係る事業計画書

中標津町ペット動物等火葬施設設置に関する指導要綱第６条の規定により、下記のとおり事業計画書を提出いたします。

記

火葬施設の名称		
火葬施設の設置場所		
火葬施設の面積		
火葬施設の種類	ペット動物火葬施設　・　遺品等火葬施設	
火葬施設の概要	別紙のとおり	

別　紙
ペット動物等火葬施設の概要及び使用方法

設置工事着手予定年月日		
使用開始予定年月日		
焼
却
炉
設
備	名称及び形式		
	火格子面積（㎡）		
	一次燃焼室容積（㎥）		
	焼却能力（㎏/h）		
	使用燃料		
使用方法	１日の使用時間及び
月使用日数等	時～　　　　　　時
時間/日　　　　　日/月	
祭　　壇	祭壇設備の概要		
	祭壇の床面積		
保管庫	保管庫の有無	有　・　無	
	保管庫の床面積（㎡）