年　　月　　日

中標津町長　様

申請者　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

中標津町ペット動物等火葬施設設置に係る廃止届

中標津町ペット動物等火葬施設設置に関する指導要綱第１２条第１項の規定により、下記のとおり廃止届を提出いたします。

記

火葬施設の名称		
火葬施設の設置場所		
火葬施設の種類	ペット動物火葬施設　・　遺品等火葬施設	
廃止の理由