別記様式第２号（第４条関係）
受付番号		
中標津町農業委員会委員候補者推薦書
　　年　　月　　日
中標津町長　様
推薦届出者代表者
住　　　　所
法人・団体名
代表者（管理人）名　　　　　　　　　　　　印

下記のとおり関係書類を添えて候補者推薦届出をします。

記
１候補者
（ふりがな）		性別	男・女	
候補者氏名				
住　　　所		
生年月日	　　　　　年　　月　　日　　（満　　歳）	
職　　　業		認定農業者
該当可否	可・否	
経　　　歴	

農業経営の状況	
	
推薦の理由	

２推薦団体（農地所有適格法人報告書又は定款等の添付により省略可）
法人・団体名
代表者（管理人）名	
	
設立目的	
	
構成員の人数	
	
構成員の資格	

※添付書類　１　候補者の承諾書（別記様式第３号）
　　　　　　２　候補者の住民票抄本

受付日時	　　　　年　　月　　日　　　　時　　分	受付
者印