別記様式第３号（第４条関係）

中標津町農業委員会委員候補者承諾書

私は、中標津町農業委員会における委員候補者となることを承諾します。

　　　　年　　月　　日

推薦届出者代表者　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　印