別記様式第５号（第５条関係）
受付番号		
中標津町農業委員会委員応募届出書
　　　　年　　月　　日
中標津町長　様
応募者

氏　名　　　　　　　　　　　　　印

下記のとおり関係書類を添えて応募します。

記

（ふりがな）		性別	男・女	
応募者氏名				
住　　　所		
生年月日	　　　　　年　　月　　日　　（満　　歳）	
職　　　業		認定農業者
該当可否	可・否	
経　　　歴	

	
農業経営の状況	

応募の理由	

	
※添付書類　１　応募者の住民票抄本
　　　　　　　
　　　　　　

受付日時	　　　　年　　月　　日　　　　時　　分	受付
者印