別記第３号様式（第６条関係）
（表面）

　　　中標津町教育委員会　　　　　様

　　この度、中標津町育英資金条例による奨学金の貸付けを受けることについては、同条例及び同貸付規則を遵守し、奨学金貸付けの目的に従い、学業に励み、身体の健康を維持し、善良な奨学生として行動することを誓います。

　　　　　　　　年　　月　　日

奨学生　学校名　　　　　　　　　課程学年　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

保護者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　上記の者、この度中標津町育英資金条例による奨学金の貸付けを受けることについては、本人誓約のとおり堅守させるとともに、本人に係る一切の事項は保証人において引き受け致します。

　　　　　　　　年　　月　　日

連帯保証人　本　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

連帯保証人　本　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　＊　貸付決定後10日以内に提出すること。

（裏面）

年　　月　　日　　

　　　中標津町教育委員会　　　　　様

奨学生　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印　　

　　奨学金の貸付けを受けるに当たり、次のとおり銀行口座を設定したので申し出します。

　　　　　　１　銀　行　名　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　支店　

　　　　　　２　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　３　　　　　　　　　　　　　　

【記載例】
（表面）

　　　中標津町教育委員会　　　　　様

　　この度、中標津町育英資金条例による奨学金の貸付けを受けることについては、同条例及び同貸付規則を遵守し、奨学金貸付けの目的に従い、学業に励み、身体の健康を維持し、善良な奨学生として行動することを誓います。

　　　　　　　令和○年○○月○○日

奨学生　学校名　　○○大学　　課程学年　○○学部○年　　　
住　所　　札幌市○○○○○○○○○○　　　　　　　
氏　名　　教育　春子　　　　　　　　　　　　印　　

保護者　住　所　　標津郡中標津町○○○○○○○○　　　　　
氏　名　　教育　太郎　　　　　　　　　　　　印　　

　　上記の者、この度中標津町育英資金条例による奨学金の貸付けを受けることについては、本人誓約のとおり堅守させるとともに、本人に係る一切の事項は保証人において引き受け致します。

　　　　　　　令和○年○○月○○日

連帯保証人　本　籍　　標津郡中標津町○○○○　　　　　　　　　
住　所　　標津郡中標津町○○○○○○○○　　　　　
本人との関係　　叔父　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　教育　三郎　　　　　　　　　　　　印　　

連帯保証人　本　籍　　標津郡中標津町○○○○　　　　　　　　　
住　所　　標津郡中標津町○○○○○○○○　　　　　
本人との関係　　伯母　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　学校　秋子　　　　　　　　　　　　印　　

　＊　貸付決定後10日以内に提出すること。

【記載例】
（裏面）

令和○年○○月○○日　　

　　　中標津町教育委員会　　　　　様

奨学生　住　所　札幌市○○○○○○○○○○　　　
氏　名　教育　春子　　　　　　　　印　　

　　奨学金の貸付けを受けるに当たり、次のとおり銀行口座を設定したので申し出します。

　　　　　　１　銀　行　名　　　　　○○　　　銀行　　　　　　○○　　支店　

　　　　　　２　　　　　１２３４５６７　　

　　　　　　３　　　　　教育　春子