中標津町育英資金貸付申請書
年　　月　　日　　
　　　中標津町教育委員会　　　　　様
申請者　学校名　　　　　　課程学年　　　　　　　　
氏　名（自署）　　　　　　　　　　　　　　
保護者　氏　名（自署）　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり奨学金の貸付けを受けたいので、家族構成調書及び同意書を添えて申請します。
記
　１　貸付申請金額　（１）入学一時金　　　　　　　 円
　　　　　　　　　　（２）修学資金　　　　　　   円（月額　　  　　　円）
（３）定住促進貸付金　　　　 　円（月額　　  　　　円）
　２　貸付申請期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで　　１年間
申請者（本人）	フリガナ		性　別	男・女	
	氏名				
	生年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日生	年齢	　　　歳	
	住所	（ＴＥＬ　　　―　　―　　　　）	
	本籍		
保護者	氏名		本人との続柄		
	生年月日	 　　　　　　　　　年　　月　　日生			
	住所	（ＴＥＬ　　　―　　―　　　　）	
	職業		勤務先		
　＊成績証明書及び在学証明書を提出すること。

【記載例】
中標津町育英資金貸付申請書
令和○年○○月○○日　　
　　　中標津町教育委員会　　　　　様
申請者　学校名　○○大学　課程学年　○○学部○年　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（自署）　教育　春子　　　　　　　　　　
保護者　氏　名（自署）　教育　太郎　　　　　　　　　　
　　次のとおり奨学金の貸付けを受けたいので、家族構成調書及び同意書を添えて申請します。
記
　１　貸付申請金額　（１）入学一時金　　200,000 円
　　　　　　　　　　（２）修学資金　　240,000   円（月額　 20,000 　円）
（３）定住促進貸付金　　　　 　円（月額　　  　　　円）
　２　貸付申請期間　　　　　７年　４月　１日から
　　　　　　　　　　　　　　８年　３月３１日まで　　１年間
申請者（本人）	フリガナ	ｷｮｳｲｸ  ﾊﾙｺ	性　別	男・㊛	
	氏名	教育　春子			
	生年月日	平成○○年○○月○○日生	年齢	○○歳	
	住所	札幌市○○○○○○○○○○○○
（ＴＥＬ　000―0000―0000　）	
	本籍	標津郡中標津町○○○○○○○○○○○○	
保護者	氏名	教育　太郎	本人との続柄	父	
	生年月日	昭和○○年○○月○○日生			
	住所	標津郡中標津町○○○○○○○○○○○○
（ＴＥＬ　000―0000―0000　）	
	職業	会社員	勤務先	○○会社	
　＊成績証明書及び在学証明書を提出すること。