第５号様式（第３条関係）
年　　月　　日
　

中標津町選挙管理委員会委員長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中標津町長選挙
候補者　　　　　　　　　　　

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

令和６年８月２５日執行の中標津町長選挙において、中標津町議会議員及び中標津町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による選挙運動用ビラの作成枚数の確認を受けたいので申請します。
記
１   契約年月日	　　年　　月　　日	
２契約の相手方	（１） 氏名又は名称		
	（２） 住　　　　　　　　所		
	（３） 法人にあってはその代表者の氏名		
３   確認申請枚数	枚	

区　　　　　　　　　分	作成枚数	左のうち確認済又は
確認申請枚数	
 前回までの累積枚数　　　　（Ａ）	枚	枚	
 今回の枚数　　　　（Ｂ）	枚	枚	
 枚数計（Ａ）＋（Ｂ）	枚	枚	
備　　　　　　　　　　　考			
備考
１　この申請書は、選挙運動用ビラの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
２　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から中標津町選挙管理委員会に提出してください。
３　「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数を含めて記載してください。
　４　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。