第４号様式（第３条関係）
年　　月　　日

中標津町選挙管理委員会委員長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中標津町議会議員選挙
候補者　　　　　　　　　　　

選挙運動用燃料代確認申請書

令和６年８月２５日執行の中標津町議会議員選挙において、中標津町議会議員及び中標津町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による選挙運動用自動車の燃料代の確認を受けたいので申請します。
記
１   契約年月日	年　　月　　日	
２契約の相手方	（１） 氏名又は名称		
	（２） 住　　　　　　　　所		
	（３） 法人にあってはその代表者の氏名		

３

燃料の供給を受ける選挙運動用自動車
の自動車登録番号		

４

確認申請金額
（限度額　7,700円×選挙運動期間）	　円	

区　　　　　　　　　分	購入金額	左のうち確認済又は
確認申請金額	
 前回までの累積金額  　    （Ａ）	円	円	
 今回の購入金額        （Ｂ）	円	円	
 燃料代計（Ａ）＋（Ｂ）	円	円	
備　　　　　　　　　　　考			
備考
１　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
２　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から中標津町選挙管理委員会に提出してください。
３　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
４　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額を含めて記載してください。
５　公費負担にかかる選挙運動期間について、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなります。
６　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。