第１０号様式（第５条関係）その２

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）

令和６年８月２５日執行の中標津町議会議員選挙において、次のとおり選挙運動用自動車の燃料を使用したものであることを証明します。
　
年　　月　　日
中標津町議会議員選挙

候補者　　　　　　　　　　　　

記
燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	

燃料供給年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号	燃料供給量	燃料供給金額	備　　考	
		ℓ	円		
		ℓ	円		
		ℓ	円		
		ℓ	円		
		ℓ	円		
計			円		
備考
１　この証明書は、燃料の供給の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、ナンバープレート４けた以下の数字、供給量及び金額が記載された書類）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
２　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」、「燃料供給量」及び「燃料供給金額」各欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４　燃料供給業者が中標津町に支払を請求するときは、この証明書及び上記給油伝票の写しを請求書に添付してください。
５　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、中標津町に支払を請求することはできません。
６　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。