第１３号様式（第６条関係）

年　　月　　日

請　　　　　求　　　　　書
（選挙運動用自動車の使用）

中標津町長　　様

氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては その代表者の氏名

㊞

令和６年８月２５日執行の選挙について、中標津町議会議員及び中標津町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払いを請求します。
記

１．請求金額         　　　　　　　　　円

２．内　　　　訳　　　　別紙請求内訳書のとおり

３．選 　挙　 名　　　　中標津町議会議員選挙

４．候補者の氏名　　　　

５．振込先　　　　金融機関名　　
　　　　　　　　　　　　本・支店名　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　口座番号（総合・当座・普通      　　　　　　　　）
備考　
１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、ナンバープレート４けた以下の数字、供給量及び金額が記載された書類）の写し）とともに選挙の期日後、速やかに中標津町選挙管理委員会に提出してください。
２　候補者が供託物を没収された場合には、中標津町に支払を請求することはできません。
３　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

別紙１（第１３号様式）
　

請　　求　　内　　訳　　書
（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合）

使用年月日	運送金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備　　　　考	
	
円	64,500　
円	
円		
	
円	64,500　
円	
円		
	
円	64,500　
円	
円		
	
円	64,500　
円	
円		
	
円	64,500　
円	
円		
計			
円		

備考
「請求金額」欄には(ア)欄又は(イ)欄のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。 

別紙２（第１３号様式）

　
請　　求　　内　　訳　　書
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

（１）自動車の借入れ
使用年月日	借入金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備　　　　考	
	
円	16,100　
円	
円		
	
円	16,100　
円	
円		
	
円	16,100　
円	
円		
	
円	16,100　
円	
円		
	
円	16,100　
円	
円		
計			
円		

備考
「請求金額」欄には(ア)欄又は(イ)欄のうち、いずれか少ない方の額を記載しください。 

別紙３（第１３号様式）
　

請　　求　　内　　訳　　書
（一般乗用旅客自動車運送業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

（２）燃料代
販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号	販売金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備　考	
		円×     ℓ
＝　　　　円				
		円×     ℓ
＝　　　　円				
		円×     ℓ
＝　　　　円				
		円×     ℓ
＝　　　　円				
		円×     ℓ
＝　　　　円				
計	円	３８，５００円	円		

備考
１　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
２　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」及び販売金額（ア）」欄は、燃料を販売した日ごとに記載してください。
３　「基準限度額（イ）」の計欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
４　「請求金額」の計欄には、「販売金額(ア)」の計欄又は「基準限度額(イ)」の計欄のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

別紙４（第１３号様式）

　
請　　求　　内　　訳　　書
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

（３）運転手
雇用年月日	報酬額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備　　　　考	
	
円	12,500　
円	
円		
	
円	12,500　
円	
円		
	
円	12,500　
円	
円		
	
円	12,500　
円	
円		
	
円	12,500　
円	
円		
計			
円		

備考
「請求金額」欄には(ア)欄又は(イ)欄のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。