第１５号様式（第６条関係）
年　　月　　日

請　　　　　求　　　　　書
（選挙運動用ポスターの作成）

中標津町長　　様

氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては その代表者の氏名

㊞

令和６年８月２５日執行の選挙について、中標津町議会議員及び中標津町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定により、次の金額の支払いを請求します。

記

１．請求金額          　　　　　　　　　円

２．内　　　　訳　　　　別紙請求内訳書のとおり

３．選 　挙　 名　　　　中標津町議会議員選挙

４．候補者の氏名　　　　

５．振込先　　　　金融機関名　　
　　　　　　　　　　　　本・支店名　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　口座番号 （総合・当座・普通        　　　　　　　　）

備考
１　公費の支払の請求ができるのは、中標津町選挙管理委員会が選挙運動用ポスター作成枚数確認書により確認した枚数に係る選挙運動用ポスター作成費用に限られています。
２　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成確認書、選挙運動用ポスター作成証明書及び納品書等の納入実績を証する書面の写しとともに選挙の期日後、速やかに中標津町選挙管理委員会に提出してください。
３　候補者が供託物を没収された場合には、中標津町に支払を請求することはできません。

別　紙（第１５号様式）

請求内訳書
(選挙運動用ポスター作成費)

ポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	 単　価
(A)	枚　数　(B)	金　額
(A)×(B)
＝(C)	 単　価
(D)	枚　数
(E)	金　額  (D)×(E)
＝(F)	単　価
(G)	枚　数
(H)	金　額
(G)×(H)
＝(I)		
か所
５０	円
	枚
	円
	円
2,500
 	枚
６０
  	円
150,000       	円
	枚
	円

備考　
１　(B）欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
２　(E）欄には、「ポスター掲示場数」に1.2を乗じて得た数（１枚未満の端数がある場合は切り上）を記載してください。
３　(G）欄には、(A）欄と(D）欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
４　(H）欄には、(B）欄と(E）欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。