（様式第３号）
内定証明書
以下の者の採用を内定したことについて証明いたします。

１　内定者情報
フリガナ		
氏名		
生年月日	年　　　　月　　　　日	

２　採用活動情報
面接・試験日	年　　　　月　　　　日	
実施場所	会社住所と同じ　　　・　　　それ以外の場所	
	（※それ以外の場所の場合、住所を記載してください）	
内定日	年　　　　月　　　　日	
交通費支給額	（※交通費を複数回支給している場合は、総額ではなく上記面接・試験日の1日分について記載してください。支給していない場合は０を記載してください。）

円　　　　　　　　　　　　　　	

３　就業条件等
入社予定日	年　　　　月　　　　日	
就業条件	　該当する場合はチェックを付けてください。※	
	　　□　無期の雇用である。

　　□　1週間の所定労働時間が20時間以上である。	
勤務地に関する特記事項	　該当する場合はチェックを付けてください。※	
	　　□　転勤・出向・研修等による、市区町村間の住民票の異動が必要な
　　　　勤務地の変更がない。
　　　（勤務地限定型社員である、勤務地が１か所である、など）	
※地方就職支援金の受給要件となる項目のため、チェックがない場合は対象外になります。

年　月　日　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（以下は、申請者が記載してください。）
上記内定を承諾し、地方就職支援金を申請いたします。

申請者氏名：