（様式第１号）
申請年月日　　　年　　月　　日
中標津町長　様
地方就職支援金交付申請書

　北海道ＵＩＪターン新規就業支援事業における中標津町地方就職支援金交付要綱第４条の規定により、地方就職支援金の交付を申請します。

１　申請者欄（氏名は、記名押印又は署名してください。）
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			年　　月　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		
在学大学・学部		

２　内定先企業への就職活動情報
訪問先	企業名		
	所在地		
	会場住所		
面接・試験日	年　　月　　日	
内定日	年　　月　　日	

３　移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		（バス停名・駅名・空港名など）		

					

					

４　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙１「地方就職支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙２「北海道及び中標津町の個人情報の取扱いについて」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
移住日から５年以上継続して、中標津町に居住する意思について
（卒業後の申請の場合は申請日から５年以上）		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、地方就職支援金の支給対象となりません。

管理コード（北海道及び中標津町使用欄）		

（様式第１号別紙１）

地方就職支援金の交付申請に関する誓約事項

１　北海道ＵＩＪターン新規就業支援事業に関する報告及び立入調査について、北海道及び中標津町から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、北海道ＵＩＪターン新規就業支援事業における中標津町地方就職支援金交付要綱（以下「交付要綱」という。）に基づき、地方就職支援金の全額又は半額を返還します。

（１）地方就職支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合
：全額

（２）地方就職支援金の要件を満たす職を就業開始日から１年以内に辞した場合（ただし、退職から３か月以内に道内の別の企業に就業する場合を除く）：全額

（３）転入日から３年未満で中標津町以外の市区町村に転出した場合。ただし、住民票を移さず転出していた者については、企業等への就業開始日又は申請日のいずれか遅い日から３年未満で中標津町以外の市区町村に転出した場合：全額

（４）転入日から３年以上５年以内に中標津町以外の市区町村に転出した場合。ただし、住民票を移さず転出していた者については、企業等への就業開始日又は申請日のいずれか遅い日から３年以上５年以内に中標津町以外の市区町村に転出した場合
：半額

（在学中に交通費を申請する場合のみ）
（５）地方就職支援金の申請日から１年以内に地方就職支援金の要件を満たす職への就業を行わなかった場合：全額

（６）地方就職支援金の申請日から１年以内に中標津町に転入しなかった場合
（ただし、申請時に既に中標津町に住民票がある場合を除く）：全額

３　地方就職支援金の支給を受けた後に実施される中標津町からの確認により、現況の報告を求められた場合には、それに応じます。
　※　報告の求めに応じないことをもって、当該支援金の支給対象から除くことはいたしませんが、詳細な資料の提供やヒアリング等を依頼させていただきます。
（様式第１号別紙２）

北海道及び中標津町の個人情報の取扱いについて

　北海道及び中標津町は、北海道ＵＩＪターン新規就業支援事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、北海道及び中標津町は、当該個人情報について、他の府県において実施する地方就職学生支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。