（様式第２号）
　　　年　　月　　日
中標津町長　様

所在地
事業所名
代表者名
電話番号
担当者

就業証明書（地方就職支援金の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
内定年月日	年　　　　月　　　　日	
就業年月日	年　　　　月　　　　日	
雇用形態	週20時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	３親等以内の親族に該当しない	
移住先地域内での就業の有無	□ 北海道内の事業所に就業している（予定も含む）	
対象経費の支援	□ 就職活動等の参加に係る交通費の支給をしていない
□ 当該地域への移動に係る移転費の支給をしていない	
北海道ＵＩＪターン新規就業支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、北海道及び中標津町の求めに応じて、同北海道及び中標津町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。